护理文书的书写格式
一、书写基本要求
护理文书是护理工作中的重要文书，需要遵循一定的书写格式和规范。正确的书写格式能够保证护理文书的可读性和规范性，提高护理质量，为临床护理提供可靠的记录和依据。
1.1 纸张和字迹
护理文书应使用清晰的黑色字迹，在白色的A4纸上书写。
1.2 格式和布局
护理文书应采用统一的格式和布局，依次包括：页眉、标题、日期、时间、病人基本信息、主诉、诊断、护理措施、效果评价、签名等。每一页应列明页码及总页数。
1.3 语言和用词
护理文书应使用规范的语言和用词，避免使用口语化、随意化的语言，特别是避免使用与病人无关或不礼貌的用语。
二、各类护理文书的书写格式要求
2.1 护理记录单
护理记录单是医疗机构的重要文书之一，用于记录病人的护理情况、护理措施、病情变化及医疗工作的实施效果。在书写护理记录单时应注意以下几点：
2.1.1 标题
护理记录单的标题应为“护理记录单”或“护理记录表”，字体大小应较大。
2.1.2 填写项目
在填写护理记录单时，应注意填写项目的名称、时间、护理措施、护理效果及签名等信息，且每个项目之间应空一行。
2.2 护理评估单
护理评估单是对病人进行综合评估的记录表格，用于科学、全面地评价病人的身心状况，指导后续的护理工作。在填写护理评估单时应注意以下几点：
2.2.1 标题
护理评估单的标题应为“护理评估单”或“评估表”，字体大小应较大。
2.2.2 填写项目
在填写护理评估单时，应注意填写项目的名称、评分、评价结果、护理计划及签名等信息，且每个项目之间应空一行。
2.3 护理计划书
护理计划书是对病人进行护理计划制定的记录表格，用于规范和指导病人护理计划的实施。在填写护理计划书时应注意以下几点：
2.3.1 标题
护理计划书的标题应为“护理计划书”或“计划表”，字体大小应较大。
2.3.2 填写项目
在填写护理计划书时，应注意填写项目的名称、要求、时间、人员、签名及反馈等信息，且每个项目之间应空一行。
三、总结
护理文书是医疗工作中重要的信息载体，正确的书写格式和规范能够提高护理质量、加强各部门之间的沟通和信息交流，保证护理工作的连续性与安全性。因此，护理人员必须严格遵守书写格式的规范，确保护理文书的规范、可读性和有效性。
